Arteriële hypertensie is een pathologische of fysiologische predispositie voor een scherpe of geleidelijke stijging van zowel de systolische als de diastolische componenten van de intravasculaire bloeddruk, die optreedt als een onafhankelijke nosologische eenheid of als een manifestatie van een andere pathologie die bij de patiënt aanwezig is.
Volgens mondiale statistieken is de epidemiologische situatie in termen van de incidentie van arteriële hypertensie ongunstig, aangezien het percentage van deze pathologie in de structuur van cardiologische ziekten 30% bedraagt. Er is een duidelijke correlatie tussen het verhoogde risico op het ontwikkelen van tekenen en gevolgen van arteriële hypertensie naarmate de patiënt ouder wordt, en daarom bestaat de belangrijkste categorie van verhoogd risico uit volwassen en oudere mensen.
Oorzaken van arteriële hypertensie
Het optreden van tekenen van hoge bloeddruk bij een patiënt kan optreden tegen de achtergrond van bestaande chronische ziekten, en dan hebben we het over een secundaire of symptomatische versie van arteriële hypertensie. In gevallen waarin arteriële hypertensie primair van aard is en zelfs na een uitgebreid onderzoek van de patiënt niet mogelijk is om de oorzaak vast te stellen die een verhoging van de intravasculaire bloeddruk veroorzaakt, moet de term 'hypertensie' worden gebruikt, wat een onafhankelijke nosologische vorm is.
Primaire arteriële hypertensie wordt waargenomen in bijna 90% van de gevallen van bestaande verhoogde bloeddruk, en de polyetiologie van de ontwikkeling van deze pathologische aandoening wordt momenteel bestudeerd. Er zijn dus niet-wijzigbare risicofactoren voor arteriële hypertensie die niet kunnen worden vermeden (geslacht, genetische bepaling en leeftijd). Deze uitlokkende factoren zijn echter niet dominant bij de ontwikkeling van ernstige arteriële hypertensie. In grotere mate wordt de ontwikkeling van tekenen van primaire arteriële hypertensie beïnvloed door iemands levensstijl (onevenwichtige voeding, slechte gewoonten, inactiviteit, psycho-emotionele instabiliteit). Alles bij elkaar scheppen alle bovengenoemde provocerende factoren vroeg of laat gunstige omstandigheden voor de pathogenetische ontwikkeling van arteriële hypertensie.
Momenteel worden veel pathogenetische theorieën over de ontwikkeling van essentiële arteriële hypertensie overwogen, hoewel deze hypothesen geen enkele invloed hebben op de tactieken van patiëntenbeheer en het bepalen van de reikwijdte van therapeutische maatregelen. In grotere mate moet rekening worden gehouden met de etiopathogenese van de ontwikkeling van secundaire arteriële hypertensie, omdat men in dit geval geen positieve behandelingsresultaten mag verwachten zonder de etiologische factor te elimineren die een verhoging van de bloeddruk veroorzaakt.
In de renovasculaire variant van symptomatische arteriële hypertensie is de belangrijkste pathogenetische link dus stenose van de nierslagader, die optreedt als gevolg van atherosclerotische laesies of fibromusculaire dysplasie. Een uiterst zeldzame etiologische factor die de nierslagaders aantast, is systemische vasculitis. Het gevolg van stenose is de ontwikkeling van ischemische schade aan één of beide nieren, waardoor hyperproductie van renine wordt veroorzaakt, wat een indirect effect heeft op het verhogen van de bloeddruk.
De pathogenese van de ontwikkeling van de endocriene etiologische vorm van arteriële hypertensie is een toename van het niveau van hormonale stoffen die een stimulerend effect hebben op de verhoging van de intravasculaire bloeddruk, die optreedt bij het Itsenko-Cushing-syndroom, het Conn-syndroom en het feochromocytoom. Sommige hart- en vaatziekten kunnen fungeren als achtergrondpathologie voor de ontwikkeling van secundaire arteriële hypertensie, bijvoorbeeld coarctatie van de aorta.
Symptomen van arteriële hypertensie
Klinische manifestaties in de beginfase van de ontwikkeling van arteriële hypertensie kunnen volledig afwezig zijn, en de diagnose is in dit geval alleen gebaseerd op de gegevens van een objectief en instrumenteel laboratoriumonderzoek.
Klachten van patiënten die lijden aan arteriële hypertensie zijn tamelijk aspecifiek en daarom is de diagnose bij het begin van essentiële hypertensie aanzienlijk moeilijk. In de meeste gevallen heeft de patiënt tijdens een episode van arteriële hypertensie last van hoofdpijn met een overheersende lokalisatie in het frontale en occipitale gebied, ernstige duizeligheid, vooral bij het veranderen van de lichaamspositie in de ruimte, en pathologische tinnitus. Deze manifestaties zijn niet pathognomonisch, daarom is het niet raadzaam om ze als klinische criteria voor arteriële hypertensie te beschouwen, aangezien de bovengenoemde symptomen periodiek worden waargenomen bij absoluut gezonde mensen en niets te maken hebben met verhoogde bloeddruk. Klassieke klinische manifestaties in de vorm van ademhalingsstoornissen en tekenen van hartdisfunctie worden alleen waargenomen in het gevorderde stadium van arteriële hypertensie.
Sommige etiopathogenetische vormen van arteriële hypertensie gaan gepaard met de ontwikkeling van specifieke klinische symptomen, en daarom kan een ervaren specialist de juiste diagnose stellen tijdens een eerste onderzoek en zorgvuldige verzameling van anamnese. Bij het renovasculaire type arteriële hypertensie is er bijvoorbeeld altijd een acuut begin van klinische manifestaties, bestaande uit een scherpe kritische en constante stijging van de bloeddruk, voornamelijk als gevolg van de diastolische component. Renovasculaire arteriële hypertensie wordt niet gekenmerkt door een crisisverloop, maar het welzijn van de patiënt met deze pathologie is uiterst moeilijk.
Endocriene arteriële hypertensie wordt daarentegen gekenmerkt door een neiging tot een paroxismaal verloop van de ziekte met de ontwikkeling van klassieke hypertensieve crises. Deze pathologie wordt gekenmerkt door de klinische ‘paroxysmale triade’ van de patiënt, die bestaat uit de ontwikkeling van ernstige hoofdpijn, hevig zweten en een snelle hartslag. Patiënten in deze pathologische aandoening worden gekenmerkt door extreme psycho-emotionele prikkelbaarheid. De ontwikkeling van een hypertensieve crisis komt meestal 's nachts voor en de duur van de klinische manifestaties bedraagt niet meer dan een uur, waarna patiënten ernstige zwakte en een doffe, wijdverspreide hoofdpijn opmerken.
Graden en stadia van arteriële hypertensie
Het bepalen van de ernst en intensiteit van klinische manifestaties van arteriële hypertensie, evenals het ontwikkelingsstadium van de ziekte, is een voorwaarde voor het selecteren van een adequaat behandelingsregime. De verdeling van arteriële hypertensie van zowel primaire als symptomatische oorsprong is gebaseerd op de mate van stijging van de systolische en diastolische componenten van de bloeddruk.
Patiënten met stadium 1 arteriële hypertensie merken meestal geen significante verslechtering van hun eigen gezondheid vanwege het feit dat de bloeddrukwaarden in deze situatie niet hoger zijn dan 159/99 mm. rt. Kunst.
Stadium 2 arteriële hypertensie gaat gepaard met uitgesproken klinische manifestaties en organische veranderingen in doelorganen, en bloeddrukindicatoren liggen binnen het bereik van 179/109 mm. rt. Kunst.
Fase 3 van de ziekte wordt gekenmerkt door een extreem ernstig agressief beloop en de neiging om complicaties te ontwikkelen als gevolg van disfunctie van de hersenen en het hart. In de derde graad is er een kritische stijging van de bloeddruk van meer dan 180/110 mm. rt. Kunst.
Naast het classificeren van arteriële hypertensie naar ernst, gebruiken cardiologen in de praktijk een gefaseerde indeling van deze pathologie, waarvan het criterium de aanwezigheid is van tekenen van schade aan doelorganen.
In de beginfase van arteriële hypertensie van zowel primaire als secundaire oorsprong heeft de patiënt volledig geen manifestaties van organische schade aan weefsels en organen die gevoelig zijn voor verhoogde bloeddruk.
De tweede fase van de ziekte omvat de ontwikkeling van gedetailleerde klinische symptomen, waarvan de intensiteit rechtstreeks afhangt van de ernst van de schade aan inwendige organen. In de meeste gevallen wordt dit stadium van arteriële hypertensie echter vastgesteld op basis van instrumentele bevestiging van orgaanschade in de vorm van hypertrofische cardiomyopathie van de linker hartkamer volgens echocardioscopie en ECG, vernauwing van de retinale arteriële vaten tijdens onderzoek van de fundus en de aanwezigheid van veranderingen in de parameters van een biochemische bloedtest, namelijk een matige stijging van de plasmacreatininespiegels.
De derde fase van arteriële hypertensie is terminaal, waarin de patiënt de ontwikkeling ervaart van onomkeerbare veranderingen in alle organen die gevoelig zijn voor verhoogde bloeddruk. Met betrekking tot het hart ontwikkelt een persoon die lange tijd aan hoge bloeddruk lijdt ischemische schade aan het myocardium, wat zich manifesteert in de vorming van infarctzones. Arteriële hypertensie heeft een negatief effect op hersenstructuren in de vorm van provocatie van voorbijgaande ischemische aanvallen, hypertensieve encefalopathie en zelfs de vorming van brandpunten van ischemische beroerte. Een langdurige systemische toename van de intravasculaire druk heeft een extreem negatief effect op de structuur van de fundusvaten, wat resulteert in de vorming van bloedingen in het netvlies en zwelling van de oogzenuwkop.
Het terminale stadium van de ontwikkeling van arteriële hypertensie wordt gekenmerkt door een significante onderdrukking van de nierfunctie, wat tot uiting komt in creatininespiegels die hoger zijn dan 177 µmol/l.
Diagnose van arteriële hypertensie
Bij het uitvoeren van een klinisch en instrumenteel laboratoriumonderzoek van patiënten met arteriële hypertensie zou het hoofddoel niet zozeer moeten zijn om het feit van verhoogde bloeddruk vast te stellen, maar eerder om de oorzaak van de ontwikkeling van secundaire arteriële hypertensie te ontdekken, tekenen van schade aan inwendige organen, en om de aanwezigheid van risicofactoren voor de ontwikkeling van cardiale complicaties te beoordelen.
Tijdens het eerste contact met de patiënt is de sleutel tot het stellen van de juiste diagnose en het bepalen van verdere behandelingstactieken het zorgvuldig verzamelen van de anamnestische gegevens van de patiënt. Een objectief onderzoek van een patiënt die aan arteriële hypertensie lijdt, stelt ons in sommige gevallen in staat de etiopathogenetische vorm van de ziekte te bepalen, dankzij de detectie van specifieke pathognomonische symptomen. Dus met het bestaande abdominale type obesitas bij een patiënt, gecombineerd met hypertrichose, hirsutisme en een aanhoudende stijging van de diastolische component van de bloeddruk, moet men uitgaan van de endocriene aard van de ziekte (Itsenko-Cushing-syndroom). Bij feochromocytoom, vergezeld van ernstige paroxysmale arteriële hypertensie, wordt een toename van de huidpigmentatie waargenomen in de projectie van de oksels. Het belangrijkste diagnostische klinische criterium voor renovasculaire arteriële hypertensie wordt beschouwd als auscultatie van vasculair geruis in de projectie van het peri-umbilicale gebied.
De reikwijdte van laboratoriumonderzoeksmethoden voor arteriële hypertensie bestaat uit het analyseren van het lipidenprofiel van de patiënt, het bepalen van urinezuur en creatinine als de belangrijkste criteria voor nierdisfunctie, en het analyseren van de hormonale status van de patiënt.
Om het stadium van de ziekte te bepalen, is een noodzakelijke voorwaarde de diagnose van doelorgaanschade, dat wil zeggen organen waarin onomkeerbare veranderingen optreden als gevolg van verhoogde bloeddruk. Om het hart te onderzoeken op disfunctie en organische schade, worden daarom elektrocardiografische opnames en echografie gebruikt, die deel uitmaken van het standaard screeningsonderzoek van alle patiënten die lijden aan arteriële hypertensie. Om retinopathie op te sporen, die voornamelijk wordt waargenomen bij langdurige ernstige arteriële hypertensie, is het noodzakelijk de fundus van de patiënt te onderzoeken. Als instrumentele methoden voor het bestuderen van de nieren en de hersenen is het raadzaam om stralingsbeeldvormingsmethoden te gebruiken, die niet zijn opgenomen in de verplichte lijst van diagnostische maatregelen, maar de vroege vaststelling van een correcte diagnose (computertomografie, magnetische resonantie beeldvorming) aanzienlijk vergemakkelijken.
Behandeling van arteriële hypertensie
De fundamentele moderne benadering van de behandeling van arteriële hypertensie is het bereiken van maximale eliminatie van het risico op het ontwikkelen van cardiale complicaties en sterftecijfers. In dit opzicht is de primaire taak van de behandelende arts de volledige eliminatie van reversibele (wijzigbare) risicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn, met verdere medicijnverlichting van arteriële hypertensie en begeleidende klinische manifestaties. Er is een bepaalde norm, die bestaat uit het bereiken van de streefwaarde voor de bloeddruk, waarvan de waarden niet hoger mogen zijn dan 140/90 mmHg.
In welke gevallen moet antihypertensieve therapie worden gebruikt voor arteriële hypertensie? Cardiologen gebruiken in hun praktijk de ontwikkelde classificatie, waarbij het ‘risico van de patiënt op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties’ wordt beoordeeld. Volgens deze classificatie zijn personen met een hoog risico op cardiale complicaties in combinatie met een kritische stijging van de bloeddruk onderworpen aan een gecombineerde behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van levensstijlaanpassing en medicatiecorrectie. Patiënten die zijn geclassificeerd als matig en laag risico, worden onderworpen aan dynamische observatie gedurende ten minste drie maanden, en alleen als er geen effect is van het gebruik van niet-medicamenteuze correctiemethoden, moet worden overgegaan tot een antihypertensieve behandeling met medicijnen.
De principes van medicamenteuze correctie van arteriële hypertensie bestaan uit een geleidelijke verlaging van de bloeddruk tot streefwaarden door gebruik te maken van een minimale therapeutische dosis van een of meer antihypertensiva. In sommige situaties kan monotherapie met een lage dosis van een antihypertensivum op lange termijn een positief effect hebben op het verlichten van arteriële hypertensie. Momenteel is de farmaceutische markt gevuld met een breed scala aan antihypertensiva, maar de meest populaire zijn combinatiegroepen van geneesmiddelen die een langdurig hypotensief effect hebben (tot 24 uur).
Als de voorkeursgeneesmiddelen bij een eerste episode van arteriële hypertensie moet de voorkeur worden gegeven aan diuretica die een breed scala aan positieve effecten hebben in de vorm van het voorkomen van de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties, het verminderen van de mortaliteit en het voorkomen van de progressie van hypertrofische veranderingen in het myocardium van de linker hartkamer. Het farmacologische effect, dat gepaard gaat met een lichte verlaging van de bloeddruk, wordt veroorzaakt door een afname van de reabsorptie van water en natrium en een afname van de vasculaire weerstand.
De keuze van het diureticum hangt af van de bestaande bijkomende ziekten van de patiënt. In het geval van arteriële hypertensie gecombineerd met tekenen van hart- en nierfalen moet daarom de voorkeur worden gegeven aan lisdiuretica. Thiazidediuretica bij langdurig gebruik kunnen de ontwikkeling van het hypokaliëmisch syndroom veroorzaken, en daarom is het beter om ze te gebruiken in combinatie met aldosteronantagonisten.
In een situatie waarin een patiënt tekenen vertoont van arteriële hypertensie gecombineerd met tachyaritmie, angina-aanvallen en symptomen van congestief chronisch cardiovasculair falen, is het raadzaam om een groep B-blokkers als eerstelijnsgeneesmiddelen te gebruiken. Het mechanisme van de bloeddrukverlagende werking van deze geneesmiddelen is het verminderen van het hartminuutvolume en het remmen van de renineproductie. Er moet rekening mee worden gehouden dat niet-naleving van de dosering van het medicijn in deze groep een uitgesproken verlaging van de hartslag en bronchoconstrictie kan veroorzaken, wat een absolute indicatie is voor het stopzetten van de B-blokker.
Voor patiënten die lijden aan arteriële hypertensie als gevolg van proteïnurie, is het raadzaam antihypertensiva uit de ACE-remmergroep voor te schrijven. Een absolute contra-indicatie voor het gebruik van geneesmiddelen uit de ACE-remmergroep is de bestaande bilaterale nierstenose van de patiënt. Geneesmiddelen uit de groep van angiotensine II-receptorantagonisten hebben een vergelijkbaar hypotensief effect, met als enige verschil dat ze niet de ontwikkeling van hoest en angio-oedeem veroorzaken, wat de reikwijdte van hun gebruik aanzienlijk vergroot.
Geneesmiddelen uit de groep van calciumkanaalblokkers hebben een uitgesproken hypotensief effect, waardoor het mogelijk wordt arteriële hypertensie te verlichten door het calciumgehalte in de vaatwand te verlagen. De categorie voor het voorschrijven van medicijnen in deze groep bestaat voornamelijk uit oudere patiënten die, gelijktijdig met arteriële hypertensie, tekenen vertonen van ischemische hartspierschade, die zich manifesteert in de ontwikkeling van angina-aanvallen. In de cardiologische praktijk worden alleen langwerkende vormen van calciumantagonisten gebruikt vanwege het feit dat kortwerkende calciumantagonisten het risico op het veroorzaken van een acuut hartinfarct aanzienlijk verhogen.
In een situatie waarin arteriële hypertensie bij een patiënt wordt gecombineerd met een schending van het ritme van de hartactiviteit, is het raadzaam calciumantagonisten uit de categorie van fenylalkylaminen en benzothiazepinederivaten te gebruiken. Een absolute contra-indicatie voor het gebruik van deze categorie geneesmiddelen is het bestaande hartfalen van de patiënt, gepaard gaand met een afname van de ejectiefractie van minder dan 45%.
Afzonderlijk moeten we de medicijnverlichting van een hypertensieve crisis overwegen, waarbij er een kritische toename is van de intravasculaire druk en een acuut beloop van arteriële hypertensie. In deze situatie moet de voorkeur worden gegeven aan geneesmiddelen met een uitgesproken bloeddrukverlagend effect, omdat bij een langdurig beloop van een hypertensieve crisis het risico op overlijden sterk toeneemt. Als de patiënt tekenen vertoont van een gecompliceerde hypertensieve crisis, verdient de parenterale toedieningsweg van geneesmiddelen die een hypotensief effect hebben de voorkeur. De meeste groepen antihypertensiva zijn in parenterale vorm verkrijgbaar. In de regel treedt het hypotensieve effect uiterlijk 5 minuten na toediening van het geneesmiddel op.
In het geval van een ongecompliceerde hypertensieve crisis is het niet nodig parenterale vormen van antihypertensiva te gebruiken, aangezien er bij deze pathologische aandoening geen kritische stijging van de bloeddruk optreedt. Door orale toediening van antihypertensiva in de juiste dosering kunt u de bloeddruk binnen een paar uur verlagen en de streefwaarden in de toekomst behouden. Natuurlijk zijn er momenteel veel methoden voor medicamenteuze verlichting van een hypertensieve crisis, maar om de ontwikkeling van complicaties te voorkomen, moet regelmatig een gepland regime van antihypertensieve therapie worden toegepast.
In gevallen waarin arteriële hypertensie bij een patiënt secundair is en ontstaat als gevolg van stenose van de nierslagaders, is de fundamentele behandelingsmethode chirurgische correctie van de stenose en revascularisatie met behulp van angioplastiek. Chirurgische procedures voor renovasculaire arteriële hypertensie (bypass-chirurgie, endarteriëctomie) worden alleen gebruikt als er contra-indicaties zijn voor het gebruik van transluminale angioplastiek. Als de patiënt tekenen vertoont van een agressief beloop van arteriële hypertensie veroorzaakt door ernstige unilaterale nefrosclerose, is nefrectomie de enige behandelmethode.
Voor endocriene secundaire arteriële hypertensie wordt een combinatie van chirurgische behandeling (radicale excisie van het tumorsubstraat) en medicamenteuze antihypertensieve therapie gebruikt (spironolacton in een dagelijkse dosis van 200 mg voor primair aldosteronisme, fentolamine in een dosis van 25 mg elke 4 uur voor feochromocytoom).
Preventie van arteriële hypertensie
Naleving van preventieve maatregelen, waarvan het effect gericht is op het voorkomen van episoden van verhoogde intravasculaire bloeddruk, en op het verminderen van het risico op complicaties van arteriële hypertensie, is niet alleen geïndiceerd voor patiënten die al lang aan deze pathologie lijden, maar ook voor gezonde personen die mogelijk tekenen van hoge bloeddruk ervaren.
Een wetenschappelijk bewezen feit is een directe correlatie tussen een verhoging van de bloeddruk en een toename van het lichaamsgewicht van een persoon, en daarom is het normaliseren van het gewicht van een persoon die lijdt aan arteriële hypertensie de belangrijkste preventieve maatregel. Bovendien helpt het naleven van de regels voor het corrigeren van eetgedrag de progressie van atherosclerotische vasculaire schade te voorkomen, wat een van de belangrijkste oorzaken is van de ontwikkeling van arteriële hypertensie.
Recente onderzoeken op het gebied van de farmacologie hebben de gunstige effecten van omega-3-meervoudig onverzadigde vetzuren op het herstel van de vasculaire tonus aangetoond, wat ook kan worden beschouwd als een effectieve methode om arteriële hypertensie te voorkomen. Gezien deze bevindingen moet u dagelijks voldoende olijfolie consumeren en de inname van dierlijke vetten sterk beperken.
Als u van de manifestaties van arteriële hypertensie af wilt, moet u natuurlijk slechte gewoonten zoals roken en het drinken van alcoholische dranken opgeven, aangezien nicotine- en alcoholdeeltjes, zelfs in microdoses, de intravasculaire bloeddruk kunnen verhogen.
Personen die al episoden van arteriële hypertensie hebben gehad, moeten als secundaire preventieve maatregelen dagelijks de bloeddruk meten, een speciaal dagboek bijhouden waarin de effectiviteit van de gebruikte medicamenteuze therapie wordt weerspiegeld, en als de toestand verslechtert en er nieuwe klinische manifestaties verschijnen, dit onmiddellijk melden aan de behandelende arts.
Arteriële hypertensie – welke arts zal helpen? Als u arteriële hypertensie heeft of vermoedt dat deze zich ontwikkelt, dient u onmiddellijk advies in te winnen bij artsen zoals een cardioloog, endocrinoloog en nefroloog.